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【黃宗潔書評S2EP03】謎團中的未解之謎——《大偽裝者》
發佈時間2021.10.22 10:30 臺北時間
更新時間2023.09.12 20:40 臺北時間
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羅森漢恩的假病患實驗，當然可以帶領我們進一步檢視與討論許多知名心理學實驗背後的研究倫理，但我認為它對於非相關領域的讀者而言，亦可帶來重要的啟發——重點不在於它呈現出精神疾病的診斷何其容易踏入誤區，而是去看見環境脈絡與身分標籤會如何影響我們對他人的判斷——當你身在精神病院之中，就算你原本看起來「不像患者」，那「不像」的部分最後也會成為你的「症狀」。
【黃宗潔書評S2EP03】謎團中的未解之謎——《大偽裝者》
《大偽裝者》的作者蘇珊娜．卡哈蘭（Susannah Cahalan），在前作《我發瘋的那段日子》（Brain on Fire）當中，曾引用美國詩人佛朗茲．萊特（Franz Wright）的一首詩〈初次會談〉（Intake Interview），雖然篇幅略長，但容我在此先全文引用，因為這首詩，會是進入卡哈蘭這兩部作品，非常合適的一個入口：
今天幾月幾號？
現任總統是誰？
你可以構成多大的危險，從一到十，請給個分數。
「住在玻璃屋裡的人」是什麼意思？
每一場交響樂都會讓人暫時打消自殺的念頭，對或錯？
每一片雪花都得為雪崩負起責任嗎？
說出五條河流的名稱。
再過十分鐘後，你會在做什麼事？
要不要來點溫柔甜美的托拉靈音樂？
如果你可以和你的父親相處三十分鐘，你想要跟他說什麼？
如果我睡著了，你會怎麼做？
你還在追隨那巨人般的步伐嗎？
「瑪麗有隻小綿羊」的道德意義是什麼？
他有如聖母峰般高大的影子呢？
你會把你受的教育和一個從來沒有人得過的罕見疾病相比 還是會拿他與蓄意滅絕原住民比擬？
是有痛苦這回事比較令人困惑，還是經常沒有痛苦令人困惑呢？
奇數屬於天上眾神，偶數屬於地獄，還是反過來呢？
你會想要去一個大家都不說話的國家嗎？
重新來過，你會有不同的作法嗎？
你為什麼在這裡？
如果在聆聽的時候，你的腦內同步地浮現出這些問題的答案，那麼或許就能稍微體會，為了某些無以名之的身心狀態求診時，醫生一連串的提問，可能對患者帶來的壓力與困惑。其中有些問題，像在質疑你的智力或理性，有些奇怪的提問，又彷彿不小心就會墮入陷阱，讓人想要揣測醫生詢問的動機。
當然，這是一首詩，不是真實的問卷，卻能讓讀者相當程度地感受到患者在面對問卷時內心可能產生的惶惑、憂懼、甚至不信任感；以及要「確診」大腦和精神疾病，其實何其困難。而後者，正是卡哈蘭《我發瘋的那段日子》與《大偽裝者》的核心命題。
《我發瘋的那段日子》並非《大偽裝者》的前傳，但卡哈蘭罹患「抗NMDA受體自體免疫腦炎」的這段經歷，卻絕對是她對《大偽裝者》書中議題產生探索興趣甚至使命感的起點。這個相對罕見的自體免疫疾病，最初只讓她產生手臂上被臭蟲叮咬的刺癢感，但細微的線索背後卻埋伏著奪命的威脅，之後她由偏頭痛延伸到幻聽、幻視、情緒失控、身體僵直、喪失認知能力，以及宛如「中邪」般的嚴重癲癇……，所幸家人的堅持以及遇到了「對」的醫生，終究將她從那長達一個月「失去自我」的瘋狂之境拉了回來。因此，不難想像曾行過死蔭之地的卡哈蘭，為何會被羅森漢恩（David Rosenhan）的「假病患」研究吸引，並在重新回溯這個對精神醫學界造成巨大衝擊與後續影響的實驗時，如何一層層將「謎團的秘密中的未解之事」（a riddle wrapped in a mystery）的外包裝揭開——只不過盒中之物，未必就是我們所以為的「真相」。
話說從頭，所謂「假病患實驗」，是史丹佛大學心理學教授羅森漢恩在七零年代進行的一項精神病院臥底實驗。他與幾位身份背景不同的自願者，以聽見「砰、空洞、空虛」等字眼的幻聽症狀求診，藉此「潛入」精神病院觀察診斷、安置與醫療照護的實際情況。這份名為〈失常之地的正常人〉的研究報告，在1973年刊登於《科學》期刊後，可說對精神醫學界投下了一枚震撼彈。羅森漢恩擲地有聲地主張精神醫學「沒有區分瘋狂與理智的能力」，因為這些假病患僅透過少數虛構的症狀，就被判斷為躁鬱症和思覺失調。而他們在精神機構中的待遇，更彷彿印證了小說《飛越杜鵑窩》當中所刻劃的精神病院場景，加深民眾對精神醫療體系的不信任感。這種反彈力道有其脈絡，亦可說是冰凍三尺的結果。（有關20世紀初精神醫學在發展過程中，病患在其中的處境，我將在下一集《他想要月亮》當中更進一步說明）。羅森漢恩的假病患實驗影響之深遠無庸置疑，但這個實驗所捲出的種種論辯，以及卡哈蘭抽絲剝繭地回溯這些病患檔案的過程，所能帶給我們的意義，或許不在於據此質疑精神治療是否毫無信效度可言，只會讓人「病得更重」，更值得思考的問題反而是：何以這個實驗會如此「成功」地讓醫生誤判？對於非相關領域的一般讀者來說，這個經典案例又能帶來什麼樣的，反身辨識自我的契機？
每一個量化的數據，都來自活生生的人
假病患實驗的「成功」，其實要從幾個角度來理解。首先，羅森漢恩的研究之所以造成轟動，除了因為發表的管道是當時「科學期刊界第一把交椅」的知名期刊，也在於他以非常精準的量化資料提供數據，讓人可以具體想像精神疾病診療的盲點與誤判的可怕，例如這群假病患的住院治療時間平均為19天、住院期間院方共開了2100顆藥丸、患者平均每天與精神科醫師接觸的時間僅有3.9至25.1分鐘左右等等。而其中最令人感到震撼的數據，或許是羅森漢恩的同事因不滿他的實驗而提出的挑戰，他認為羅森漢恩只是「『運氣好』選到名聲比較差的醫院」，若是自己的醫院絕對不會誤判，就算有，也能在短時間內發現，因此邀請臥底前往測試。最後，不知有心或無意，羅森漢恩並沒有派出假病患，但嚴陣以待的醫院在三個月內所收治的193位患者中，工作人員認為其中41位可能是假病患，精神科醫師則判斷其中23位相當可疑。換句話說，當他們在心理上預期會遇到假病患，便「假做真時真亦假」了。
但這些數據，與其說凸顯了精神醫學如何不可靠，不如說凸顯了以「量化」或「標準化測驗」的思維來判斷精神疾患的困難。卡哈蘭自身的經歷已可清楚說明此點：大腦彷彿「著火」般發炎的她，呈現出來的種種症狀，卻是精神狀態、認知能力的喪失，而大腦與心智的運作是如此複雜，想要透過少數「典型」症狀來指認那些失衡與失能背後的真正原因，老實說，憑藉的除了醫師的專業，還要加上相當程度的運氣——因為所謂的「典型」，說穿了其實是「統計」，是歸納出來的結果，既然是歸納就必然會有例外，而且例外恐怕比常態還要來得更多。更重要的是，心理衡鑑不是組裝模型，不是按部就班就能把每個零件歸位成完美的整體。我們永遠不能忘記，其中每一個量化的數據，都來自活生生的人，是可能隱匿、誤判，並受到偏見與能力影響的人——無論患者或醫生皆然。這也是為何幾乎所有的問卷都會有「測謊題」，藉由答案的一致性來排除受試者說謊的可能，但即使答案一致，我們在很多情況下，也仍然無法避免患者想隱瞞症狀的不誠實作答。
他們進入醫院時扮演的角色是患者
從這個角度來看，羅森漢恩看似相當可靠的量化數據，本身就無法排除一個先天的限制：他強調臥底計畫中的每個假病患都「展現相同的特定症狀」，也就是前述「砰、空洞」等幻聽字眼，來觀察醫院是否會將神智清楚的「正常人」誤判為精神病患並加以安置，他在報告中指出「有名潛在的假病患因為不遵從嚴謹的數據收集手法，因此被取消研究參與資格」，更讓人對其實驗的「標準化」操作產生信心。可是只要想深一層，就會知道這是不可能的。因為他們進入醫院時扮演的角色是患者，是那個要回答問題的人，而不是可以嚴格控制自己要問幾個問題、說哪些話的醫生。換句話說，他們無法控制醫生會問出哪些「標準化」之外的問題，根本不可能只把自己的症狀限制在「砰、空洞」的固定字眼中，更不要說微表情、肢體語言等其他部份的「演出」。既然如此，我們又該如何評估這些被安置的患者中，哪些是入戲太深、演技太好、說出太多「典型症狀」來讓自己被安置，哪些又是醫生功力太差、偏見太強？
換個角度來看，這些誤判又真的那麼「不可原諒」嗎？
就像其中一位對羅森漢恩提出批評的精神科醫師凱提（Seymour Kety）生動的譬喻：「假如我喝了一夸脫的血，然後隱瞞實情，跑到醫院急診室吐血，我想大家都能預期醫護人員會有何反應。假如院方判定我潰瘍出血，並提供相關治療，難道我能說醫學界無法判斷這種病症是真是假嗎？」在合理的情況下，醫生必須相信患者的主訴症狀，這難道不也是醫病關係中重要的信任基礎嗎？如果醫生必須先懷疑每個主訴幻聽的患者都是心理學家派來的臥底——就像羅森漢恩的同事那樣，事實證明只會帶來更多的誤判。
實驗本身就是一份經過「偽裝」的報告
更進一步來說，以信任患者（或說假病患）主訴症狀進行的診斷，也未必真的那麼不堪。這正是《大偽裝者》最精彩的部分。卡哈蘭在投入追蹤羅森漢恩實驗的腳步時，發現了迷霧下還有更多謎團，也讓「大偽裝者」一詞，在本書形成了多層次的概念。首先，她罹患的自體免疫腦炎和類似的大腦疾病，都被稱為大偽裝者；其次，羅森漢恩的假病患實驗，乃是建立在偽裝的概念上；最後，也是最重要的，她發現這份影響深遠的實驗，本身就是一份經過「偽裝」的報告。
透過大量訪談，以及比對羅森漢恩留下的手稿和醫院檔案等資料，卡哈蘭逐漸明白為何羅森漢恩發表完這令他一夕成名的研究，也與出版社簽下條件優渥的合約，最後書稿卻未曾出版——不只某幾位假病患身份成謎，少數可以透過蛛絲馬跡找出真實身分的假病患，他們的實際經歷也與研究報告中那舉證歷歷的數字有些落差。尤其是那位羅森漢恩聲稱已排除的「第九號假病患」，不只在移除他的數據後，統計結果卻一模一樣（這是不可能的），而且在論文中依然抄錄了許多他住院時的筆記。第九位假病患哈利真正被排除的理由，或許不在於他沒有遵照「砰、空洞」的標準化說詞，而是他的安置經驗相當正向，他認為自己在醫院中得到了「真誠、充滿愛與關懷」的照顧。因此，卡哈蘭感慨：「在漠視哈利的數據下，羅森漢恩錯失機會，無法建構出看起來雖然較為雜亂，卻更貼近現況、更真實的敘事。在他的推波助瀾之下，危言聳聽的片面真理至今仍然存在。」
知名心理學實驗背後的研究倫理
羅森漢恩的假病患實驗，當然可以帶領我們進一步檢視與討論許多知名心理學實驗背後的研究倫理，但我認為它對於非相關領域的讀者而言，亦可帶來重要的啟發——重點不在於它呈現出精神疾病的診斷何其容易踏入誤區，而是去看見環境脈絡與身分標籤會如何影響我們對他人的判斷——當你身在精神病院之中，就算你原本看起來「不像患者」，那「不像」的部分最後也會成為你的「症狀」。就像一度與羅森漢恩親切交談的醫院助理哈里斯，最初是因為他的外型與氣質，將他誤認為醫生，但當同事告知這個「誤認」後，親切的態度隨即轉為鄙夷。彷彿印證馬奎斯短篇小說〈我只是來借個電話〉裡的場景，在精神病院裡所有強調自身神智正常的話語和神態，只是更強調出你有多麼瘋狂。誠如格里芬（John Howard Griffin）在六零年代所進行的，那令人難忘、無法複製的經典實驗——將膚色染黑化身黑人旅行的過程，如何見證了人可以輕易受到膚色標籤的影響，轉瞬之間就從一個被禮遇的對象，在他人眼中徹底被漠視、被否認——儘管你的內在自我明明是同一個人。
但是，我們對自己的「內在自我」之樣貌，又真能那麼篤定、那麼有把握嗎？無論羅森漢恩究竟是使用了幾位假病患的資料來建構出那份報告，他自身的臥底經驗，已足以充分地回應這個問題。在（被）剝奪自我真實身份的那幾天，他描述自己總想像著要踹開房門，大聲宣布：「你們還以為我是真的精神病患！我才不是，我神智清醒得很。我是為了一份研究裝瘋賣傻混進來的。我根本不是大衛．盧里，我是心理學教授大衛．羅森漢恩！」但幻想總以同樣的結局收場，他想著護理師必然會反問：「你常覺得自己是大衛．羅森漢恩嗎？」
另一種重新理解自我的途徑
羅森漢恩畢竟只是短暫扮演大衛．盧里這個角色，但短短幾天的經歷，已足以讓身邊的人觀察到這段經歷對他造成的變化；卡哈蘭那隨時可能墜落萬劫不復深淵的經歷，更清楚說明人的「自我」其實何其脆弱，我們據以辨識自己的線索一旦失落、被剝奪，還能算是「同一個人」嗎？卡哈蘭在經歷了駭人的腦炎後，朋友們問她還好嗎？她這樣形容自己的感受：「我還好嗎？我甚至連『我』是誰都不知道了。」如同毛毛蟲問愛麗絲「你是誰？」時，愛麗絲的回答：「先生，眼前這一刻，我——我也不知道——至少今天早晨我起床時，還知道我是誰，但從那之後，我已經變來變去好幾回了。」「恐怕我自己沒辦法解釋，你知道，因為我已經不是自己了。」（註1）
卡若爾（Lewis Carroll）著，王安琪（Wang, An-Chi）譯：《愛麗絲幻遊奇境與鏡中奇緣》。台北：聯經，2015。
但卡哈蘭試圖讓我們看到的，並非那靈魂隨時會墜落的恐懼，而是另一種重新理解自我的途徑。她在康復之後，找到一張大都會藝術博物館購買的明信片，時間是她情緒已然崩潰但尚未住院時，她完全想不起任何參觀博物館的記憶，當然也不記得為何自己要買下薩金特（John Singer Sargent）的畫作〈X夫人〉（Madame X）。但她把明信片貼在牆上，時常看著它。因為「或許現在的『我』當時不在博物館，所以沒有經歷到那份感動，但某一部分我的我是有的，或許，有一部分的我在消失的那一個月裡，一直都是在的。這樣的想法多少安慰了我。」X夫人如同一個隱喻，在熟悉的姓名背景之外，我們或許也都可以化身為「X」，就像《多重人格交響曲》（註2）這本書所主張的，每個人都擁有複數的自我，如果能體認到這一點，或許就能打破對於一個穩定、統整自我概念的迷思，並且更能接納自己。因為所有的不一致，都屬於複數自我獨特星座的一部份。就算不是臥底，我們也都在不同環境中「扮演」著自己。一如羅森漢恩就是大衛．盧里，即使實驗結束，盧里依然活在他的生命之中，是他的一部分。他是大偽裝者，我們也是。
詹姆斯．法第曼（James Fadiman），喬丹．葛魯伯（Jordan Gruber）著：《多重人格交響曲：發現與理解複數自我》，台北：本事，2021。
下一回「黃宗潔書評—心靈檔案：關於『我』」節目，我將和大家分享的是 咪咪．貝爾德的《他想要月亮》，歡迎繼續收聽。