實支實付醫療險這幾年很夯，因為健保實施DRGs（疾病診斷關聯群）制度，自費項目變多，買實支、甚至雙實支，可以減輕醫療費用負擔。然而實支醫療險雖然保障大，但並不是什麼都賠。
一名壽險公司理賠人員表示，依照實支實付醫療險條款約定，保戶因意外或疾病必須接受住院或門診手術治療時，保險公司會依保戶提供的診斷書及醫療費用收據進行審核，確認該事故符合條款約定保險範圍後，就會依其投保額度給付。
但是在理賠實務上，卻發現有些人連個人用品或非必要的手術費用，都拿來申請實支實付理賠，保險公司當然不理賠，釀成許多紛爭。
根據保險公司理賠人員統計，常見無法理賠的情況共有以下3種：
不賠狀況1. 為條款約定之除外責任項目，例如：美容手術、外科整型、健檢。