據本刊了解,衛福部醫院內都有HlCS(內部緊急應變通報機制),而醫院必須依照這個機制。但凌晨4點26分火警發生時,新莊醫院7樓依照程序護理站先向值班總機通報,但總機卻無人接聽,導致院方誤判以為已撥打119報案,因此先行疏散病患,再進行初期滅火,才會延誤通報。
醫護忙著疏散、滅火,延誤了「黃金10分鐘」卻導致無法收拾的後果,直到4點36分時,醫護人員一直不見警消到來馳援,才趕緊再打電話通報119,10分鐘的致命延誤,造成重大的傷亡及損失。
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