13日上午6時許，多位家屬焦急地在新北市亞東、三重、林口長庚等10家醫院急診室外等候，但等到的卻是令人心碎的答案，9位送到醫院急救的病患都被院方宣告死亡，家屬們痛苦地相擁而泣，怎麼也想不到自己的家人已在醫院安寧病房中等待平靜離世，卻因遭逢火災，歷經痛苦而亡。
3大疏失 傷亡嚴重
位於新北市新莊區思源路的衛生福利部台北醫院，13日清晨4時許，醫院7樓護理之家安寧病房竄出火舌，雖然經緊急疏散，仍有9人傷重不治、21人輕重傷，死傷慘重。
失火原因初步判定是病房內的電動床起火，但離奇的是，起火病房內的４名病患全數撤離，並未嚴重傷亡，死傷者反而都是住在相鄰樓層的其他病房，且都是被濃煙嗆死，顯見醫院在火災的緊急應變措施上出現重大疏失。
目擊火警發生的印尼籍看護工（34歲）透過翻譯表示，她是7A-23房第一床的看護工，當時正在睡覺，聞到一股濃濃的燒焦味後醒來，「我看到第五床的病人身上著火，他旁邊的窗簾也全起火，於是先拿起一旁的臉盆接水滅火，但火勢似乎越來越大，我趕緊衝出去通知護理站，接著再將病患從病房中撤離。」
她心有餘悸地說：「那個火好大，煙很濃，我都快嚇死了，也很擔心我照顧的爺爺會出事。」
對於這起嚴重意外，新北市消防局直言，台北醫院至少有「通報延誤9分鐘、疏散時未關防煙門、無人緊急滅火」等3大疏失。
通報總機 無人接聽
在延遲通報部分，衛福部輔導委員、同時也是警大教師潘國雄表示，衛福部所轄的醫院都會有一套HICS（內部緊急應變通報機制），火警發生當時，醫院必須依照這個機制，由發生火警的護理站向值班總機通報，但總機卻無人接聽，讓院方以為已經通報119，因此先疏散病患，延誤了「黃金9分鐘」，導致無法收拾的後果，直到4點36分時，醫護人員一直不見警消馳援，才趕緊通報119，致造成重大傷亡及損失。
新北市消防局長黃德清表示，消防局是在4點36分接獲報案，火勢在5點27分完全撲滅，但病房監視器顯示，4點27分就已經有火煙跡象，台北醫院會延誤通報，初步了解應該是護理站通報總機時，電話無人接聽，但院方以為已報案，才會出現致命的錯誤。院方事後則表示：「我們也在了解總機為何沒人接聽？」
台北醫院副院長林三齊在接受媒體採訪時，先是對於火警造成9個人死亡感到遺憾，並對家屬及社會大眾鞠躬道歉，同時強調醫院在防火管理上做得相當落實，但他第一時間竟還辯稱火警是發生在4點36分，不願回應延誤通報119的原因，隨即快步離去。
至於疏散時未關防煙門，更是造成死傷的重大關鍵因素。消防局指出，電動床起火後，因煙霧偵測器與灑水器距離起火點有數公尺之遠，未及時偵測、感應到濃煙和高溫，雖然後來順利啟動，但護理人員未將防煙門關上，因此無法順利排煙，以致抵擋不住一發不可收拾的火勢。
濃煙亂竄 未先滅火
消防局解釋，台北醫院所用的是矽酸鈣板防火建材，但現場人員未將防煙門及時關閉，導致濃煙亂竄，是火勢蔓延的關鍵，且居住於護理之家安寧病房的病患，多數都是靠儀器維持生命，當救命的氧氣變成致命的濃煙時，很難逃離死神的魔掌。
依照死傷者名單分析，起火的7A-23病房4名病患，在發現火警時即被迅速疏散，因此均未受到嚴重的傷害，反倒是同樓層的7A-20、7A-12病房病患，因逃不過亂竄濃煙的危害而死傷慘重，連6樓和5樓的病患及2名照護工都因此被嗆傷。
第三個致命原因則在於醫護人員慌亂中忙著疏散病患，竟然沒有人拿滅火器先將起火的病床火勢撲滅，任其燃燒，而該病床疑似墊著易燃的海綿墊，才會讓火勢迅速擴大，產生大量火煙，僅靠著病房內的消防灑水頭，仍無法將火撲滅。
至於引起火災的禍首則指向7A-23房第五床，由於起火點就在床上，加上電動床的床墊上，還有家屬自備的氣墊床，新北市消防局火調科長洪良建說，已排除人為及菸蒂因素，「至於是電動床問題，還是氣墊床電源線的問題，我們仍要採證確認。」
緊急搶救 宣告不治
被送到新北市立聯合醫院三重院區的死者張救（94歲）家屬表示，媽媽8、9年來因為車禍不良於行，所以將她送到台北醫院，這些年覺得醫院的人都很客氣，環境也很好，雖然這次火警發生，天亮6點多才接到醫院通知媽媽已經送醫，但不會責怪醫院，這是偶發事件，事情圓滿解決就好。
但三重院區卻要求家屬繳交9千元醫療費用，否則大體不准運走。對此，家屬認為，媽媽是因為台北醫院火警才被送到三重院區，「如今人都死了，三重院區卻還在傷口上撒鹽。」
另名死者張圓老太太（85歲）的媳婦及兒子表示，母親因糖尿病、失智且不良於行，7年前住進衛福部護理之家，由於擔心照護品質，當時跑遍雙北各大護理之家，才選中服務、環境還不錯的台北醫院，且又是公立醫院，未料發生憾事。
張圓住在起火的7A-23病房隔壁的7A-20房，兒子林先生難過地表示，家人看到台北醫院大火的新聞後，趕緊跑到醫院，現場一片混亂，最後透過消防人員給的送醫照片，辨識出滿臉焦黑、正在急救的母親，全家人趕緊趕往衛福部樂生療養院，但母親經急救後，仍然宣告不治。
林先生說：「母親身體不好，必須仰賴旁人灌食、協助翻身，需要專業照護，本來認為台北醫院附設的照護中心品質好、樓下就是醫院，萬一有突發狀況，可以獲得良好治療，未料母親卻命喪照護中心。」
一位不願具名的家屬表示，火災發生後現場一片混亂，她連跑了4間醫院，最後才在輔大醫院找到自己已斷氣的父親。
協助撤離 嗆傷送醫
該名病患家屬邊哭邊跟記者表示，父親因年邁失能，她與母親商量後決定以每月2萬7千500元的費用讓父親入住護理之家，每天的飲食費220元還要另外計算，每月要繳給台北醫院至少3萬4千元，對於不算富裕的她們來說，是筆沉重的負擔，但為了讓父親獲得完善的醫療照顧，她咬牙工作、省吃儉用，原以為最安全的醫院竟成為父親的葬身之處。
在這場火警中英勇救出9名病患的照服員羅秋梅（50歲），因吸入性嗆傷，仍在灼傷加護中心觀察，她的丈夫顏先生上午10點才接到消息，趕緊和兒子從新莊趕到林口長庚醫院探親，但羅秋梅僅能以筆代口表達。她說，火警發生時，她只想到快點幫忙將病患撤離，根本沒想太多，直到救完第9個，才因吸入性嗆傷倒下被送醫。筆談過程中，羅秋梅不斷安慰丈夫及兒子：「一個禮拜就出院了，不要擔心。」坐在診間外的顏先生則向本刊表示，病床前面有電視，妻子看到媒體不斷報導她所照護的老人家紛紛殞命，「心很痛！」
原本只是一場小火警，若醫護人員平時的消防訓練有落實，能迅速回報且確實處置，這些悲劇或許能避免，相關單位應誠實面對問題加以檢討，若一再逃避推諉，憾事難保不會再度重演。
